Olyckor har gjort det säkert att flyga

###

1956: Himlen är laglöst område

41-årige flygkaptenen Jack Gandy har kurs rakt mot sitt livs allra sista oväder. Med 64 passagerare och sex besättningsmedlemmar ombord har Trans World Airlines- planet lyft från flygplatsen i Los Angeles klockan 09.01, och bortsett från att avgången är en halvtimme försenad ser lördagen den 30 juni 1956 ut att bli bara ännu en dag i cockpit på Lockheed Super Constellation-planet.

Färden är tänkt att gå över Grand Canyon till Kansas City i Missouri, och den sträckan har den erfarne piloten tillryggalagt över 170 gånger.

Men den här morgonen börjar mörka åskmoln byggas upp över det soldränkta kaliforniska landskapet omedelbart efter take off.

Flyger in i ett okontrollerat luftrum

Klockan 09:21 ber Jack Gandy rutinmässigt om kontrolltornets tillåtelse att gå högre upp än den i förväg utstakade flyghöjden på 5 800 meter så att han kan stiga över åskstormens häftiga turbulens.

Gandy får tillåtelse, och medan han lyfter planets nos mot himlen lägger han storstaden Los Angeles bakom sig och flyger in i okontrollerat luftrum. 1956 dirigeras och övervakas planen bara från kontrolltorn när de befinner sig i de hårt trafikerade luftrummen över flygplatser. I övrigt är i stort sett hela himlen över USA ett ingenmansland där piloter får klara sig helt på egen hand. Ingen radar håller koll på dem, och inget kontrolltorn följer deras färd.

Efter en och en halv timmes lugn flygning har Trans World Airlines-planet nått in över Grand Canyon i Arizona, där maskinen flyger på 6400 meters höjd över den stora klyftan.

En oundviklig katastrofkurs

Några kilometer därifrån plöjer United Airlines Flight 718 med 58 människor ombord genom lufthavet på väg mot Chicago, Illinois.

I det här flygplanet, en Douglas DC-7, som också har lyft från flygplatsen i Los Angeles, bara tre minuter efter Gandys plan, har kapten Robert Shirley kommandot och han håller sig på 6 400 meters höjd precis som hans flygplan föreskriver.

I cockpit på båda planen koncentrerar sig piloterna på att navigera genom de täta molnen som driver förbi. Sikten i molntäcket är usel, och Gandy och Shirley har inte en chans att se varandras flygplan som i över 500 kilometer i timmen är på oundviklig kollisionskurs.

10.31 uppfattar radiooperatörer i Salt Lake City i staten Utah ett otydligt meddelande från United-planet.

”Salt Lake, United 718 … Ehhh, vi störtar”, meddelar andrepilot Robert Harm. I bakgrunden hörs en desperat röst som beordrar en stigning. ”Pull up! Pull up!”, skriker kapten Shirley, men det är för sent.

I en vinkel på 25 grader har hans plan kraschat in i Trans World Airlines-maskinen i en kollision som förstör båda planen, och som vingklippta fåglar störtar de två flygplanen nästan lodrätt ned. Rykande vrakdelar sprids ut över ett enormt område i Grand Canyon, och när räddningspersonal når fram till platsen möts de av en förfärlig syn.

Samtliga 128 passagerare och besättningsmedlemmar på planen har omkommit, och inte en enda kropp hittas i ett stycke.

Svarta lådan uppfinns

Kollisionen i luften är långtifrån den första i flygningens historia – bara under åren 1950 till 1955 kolliderade 65 plan över USA. Men Grand Canyon-kollisionen är den i särklass mest dödliga, och veckorna och månaderna därpå är den amerikanska befolkningen i uppror.

I tidningarna kan man dagligen läsa om en primitiv flygledning som helt saknar förmågan att hänga med i tempot, och om det hastigt ökande antalet flygplan och den totala anarki som råder i luftrummet.

”Did Outdated System Kill 128?” – tog ett föråldrat system död på 128? – frågar sig tidningen Detroit Free Press retoriskt i kölvattnet på katastrofen.

Höga krav på flygkontrollen

Från folkdjupet och från politiker reser sig ett krav på en genomgripande modernisering av flygledningen, och kravet hörs också: Som en direkt konsekvens av kollisionen grundar den amerikanska regeringen med president Dwight D. Eisenhower i spetsen 1958 den första moderna luftfartsmyndigheten, Federal Aviation Agency, i dag Federal Aviation Administration eller bara FAA

Organisationen, som sedan kommer att stå som förebild för luftfarten i andra länder, får i uppgift att reglera alla aspekter av civilt och militärt flyg i USA. FAA får ansvaret för att etablera en flygledningstjänst som dirigerar, fördelar och håller koll på alla plan i hela det amerikanska luftrummet

Med andra ord ska tjänsten hantera alla flyg från det ögonblick de är redo att lyfta tills de återigen fällt ut landningsställen och står tryggt på marken.

Orsaken till katastroferna

Vid olyckan över Grand Canyon råder det inget tvivel om orsaken till katastrofen, men så här förhåller det sig sällan på den tiden. Flygolyckor är vanliga och när tragedin inträffat har haverikommissioner ofta bara en samling förvridna stumpar att tillgå när de ska försöka utreda vad som gått fel.

Men redan på 1950-talet fick den australiensiska vetenskapsmannen David Warren en idé som med tiden skulle revolutionera luftfarten och ge flygsäkerheten ett rejält lyft.

Warren har deltagit i haveriutredningar efter en rad oförklarliga krascher med världens första jetdrivna passagerarplan, det brittiska De Havilland Comet, som togs i trafik i maj 1952.

Runda flygplansfönster införs

Efter ett omfattande utredningsarbete fastslog utredarna att olyckorna beror på metalltrötthet, och att boven i dramat primärt var planets fyrkantiga fönster.

När kabinen trycksattes blev pressen på fönstrens hörn så stort att metallen fick sprickor, och den upptäckten betydde ett slutgiltigt farväl till fyrkantiga fönster och ett goddag till runda fönster.

David Warren var övertygad om att utredningsarbetet skulle gått betydligt smidigare om utredarna haft tillgång till ljudupptagningar av piloternas samtal innan allt började gå fel.

Ny standardutrustning i alla trafikplan

Därmed skulle man exakt kunna rekonstruera händelseförloppet fram till olyckan, fastslog Warren som 1954 skrev en rapport om sin röstinspelare. Tre år senare konstruerade han en prototyp av apparaten som nu är känd som den svarta lådan, och är standardutrustning i alla större trafikflygplan.

I dag finns det inte bara en utan två svarta lådor i flygplan. Medan den ena, en så kallad cockpit voice recorder, spelar in alla samtal och ljud i cockpit, lagrar den andra, flight data recorder, information om bland annat flyghöjd, kurs och hastighet.

För haveriutredarna är de svarta lådorna ett ovärderligt verktyg som har betytt att de har kunnat ta reda på orsaken till en uppsjö olika flygolyckor.

Kunskapen har lett till att flygplanstillverkarna löpande har kunnat åtgärda fel och brister till stor nytta för säkerheten. Men när det gäller den vanligaste orsaken till flygolyckor – den mänskliga faktorn – räcker dock inte tekniska förbättringar.

Omkring tre av fyra olyckor kan härledas till fel begångna av piloter eller flygledare – och den svartaste dagen i flygningens historia vittnar om hur illa det kan gå.

###

”Helvete, den jäveln är på väg rakt mot oss”, utbrister kapten Grubbs när jumbojeten från KLM dyker upp i dimman på startbanan.

1977: Otålighet får dödlig utgång

Framåt eftermiddagen på söndagen den 27 mars väntar två Boeing 747:or på tillstånd att lyfta från Los Rodeos-flygplatsen på den spanska semesterön Teneriffa. I cockpit på det ena planet från holländska KLM blir kapten Jacob van Zanten glad när kontrolltornet 16.30 äntligen ger honom tillstånd att taxa ut mot startbanan. På grund av en bomb på flygplatsen på grannön Gran Canaria har alla plan blivit omdirigerade till flygplatsen på Teneriffa, som är fylld till bristningsgränsen. Nu väntar Amsterdam, och i tät dimma låter van Zanten sitt plan rulla fram mot slutet av banan där det ska vända 180 grader och lyfta i motsatt riktning.

Lite längre bak på samma startbana kör den andra jumbon, från amerikanska Pan Am. Kapten Victor Grubbs har av flygledarna fått besked att vända runt vid en vändplats och vänta tills KLM-planet har lyft. I dimman kan han inte hitta vändplatsen och fortsätter därför rakt fram.

Vid slutet av startbanan har kapten van Zanten under tiden gjort klart för att lyfta. Otålig som han är väntar han inte på flygledarnas tillstånd innan han ger planets kraftiga motorer full gas.

”Vi har påbörjat takeoff”, meddelar han via radion.

”Okay. Standby för takeoff. Vi återkommer”, lyder svaret från kontrolltornet

”Vi taxar fortfarande på startbanan”, varnar kaptenen på Pan Am-planet samtidigt, men det uppfattas inte av kapten van Zanten. Hans gigantiska stålfågel dundrar redan fram längs startbanan i 260 kilometer i timmen, och när han upptäcker Pan Am-planet framför sig är det för sent.

”Oh shit!”, utbrister van Zanten när det går upp för honom att en kollision är oundviklig. Han försöker stiga brant, och ombord på Pan Am-planet kämpar piloterna samtidigt desperat för att svänga av startbanan.

”Helvete, den jäveln är på väg rakt mot oss”, utbrister kapten Grubbs när KLM-planet dyker fram ur dimman.

”Get off, get off”, skriker andrepiloten, Robert Bragg.

Men planens öde är beseglat: När KLM-jumbon lyfter skär dess landningsställ och motorer genom Pan Am planets tak, och det holländska planet kommer inte mer än 200 meter i luften innan det störtar till marken och exploderar i ett hav av flammor. Samtliga 248 passagerare och besättningsmedlemmar ombord omkommer.

Pan Am-planet fattar eld i kollisionen, och bara 61 av de 396 människorna ombord överlever. Med totalt 583 dödsoffer blir katastrofen den värsta i flygets historia.

Ordet "Okay" stryks från listan

Efter den stora tragedin kämpar en armé av spanska, holländska och amerikanska experter för att utreda olycksorsaken. De kommer fram till att katastrofen först och främst beror på att den otålige kapten Jacob van Zanten lyfte utan tillstånd. Den urusla sikten på under 300 meter var också en bidragande orsak, men den utlösande faktorn var flera ödesdigra missförstånd i kommunikationen mellan den holländske kaptenen och kontrolltornet. Exempelvis tolkade van Zanten flygledarens ”okay” som att han godkände att planet kunde lyfta. Egentligen bekräftade flygledaren bara att han mottagit meddelandet.

Katastrofen på Teneriffa visade tydligt behovet av ett standardiserat språk för flygtrafiken. Som en direkt följd av olyckan införde luftfartsmyndigheter i hela världen en rad standardformuleringar som i dag ska användas i all kommunikation mellan flygledare och piloter. Ordet ”okay” finns inte med på listan.

För att ytterligare minska risken för missförstånd och kommunikationsfel är båda parterna nu skyldiga att tala en form av papegojspråk. När flygledaren ger ett besked via radion ska piloten repetera beskedet för att bekräfta att det har förståtts.

Upptagningarna från de svarta lådorna gjorde det möjligt för utredarna att i detalj kartlägga förloppet som ledde fram till kollisionen på Teneriffa – ända fram till de skrik av skräck som var det sista som hördes i KLM-planets cockpit. Men utredarna har inte alltid tillgång till de svarta lådorna från en flygolycka. Lådorna är extremt robusta och konstruerade för att klara en krasch, men om ett plan störtar i havet riskerar de att försvinna i djupet för alltid. Just fruktan för detta scenario leder i början av april 2014 till att en flotta av plan och skepp sätts in i en storstilad eftersökning i Indiska oceanen för att hitta de svarta lådorna från Malaysia Airlines Flight 370.

“Vi beklagar djupt att vi inte har kunnat hitta planet”, avslutas den sista eftersökningsrapporten om Malaysia Airlines 370.

2014: Ny kurs för försvunnet plan

Den 8 mars, klockan 00.41 lokal tid, lyfter planet, en Boeing 777, från Kuala Lumpur i Malaysia med kurs mot den kinesiska huvudstaden Beijing. Knappt trekvart efter takeoff, 01.19, hör en av piloterna av sig via radion till kontrolltornet i Kuala Lumpur.

”Good night – Malaysian three seven zero”, säger piloten när flygplanet med 239 människor ombord rör sig enligt planerna från malaysiskt till vietnamesiskt luftrum.

Det ska landa i Beijing 06.30, och redan ett par timmar före ankomst börjar flera av de kinesiska flygpassagerarnas familjemedlemmar anlända till flygplatsen. Men Malaysia Airlines Flight 370 landar aldrig. Skyltar i ankomsthallen berättar att flyget är försenat, och anhöriga surrar med varandra medan de väntar på att få höra några nyheter. Allteftersom minuterna och timmarna passerar växer desperationen och oron på flygplatsen.

”Vi har väntat i över 20 timmar. Hur många timmar ska det dröja”, frågar en man gråtande en av de poliser som tillkallats för att säkerställa lugn och ordning.

”Oroa dig inte”, lugnar polisen

”Hela min familj är ombord, vi har väntat här sedan klockan sex i morse”, säger mannen.

Ingen kunde då veta att just det som man inte trodde var möjligt hade hänt: Det moderna flygplanet hade försvunnit i tomma intet – eller i det blå havet. Ett försvinnande som skulle komma att bli det största mysteriet i den civila luftfartens historia.

När piloten sade godnatt tydde ingenting på att planet hade några problem. Men efter planets försvinnande stod det klart att piloterna på MH370 aldrig hörde av sig till kontrolltornet i Ho Chi Minh City i Vietnam, som de borde ha gjort. Planets kommunikationssystem fortsatte att ge ifrån sig livstecken via satellit i flera timmar. Signalerna ger dock bara information om avståndet mellan satelliten och planet, och inte dess exakta position. Trots det kunde utredarna beräkna att planet tvärt ändrade kurs och flög söderut i cirka fyra timmar i stället för att fortsätta mot Beijing. Men var MH370 till slut störtade är en gåta.

Flyg övervakas överallt

MH370:s försvinnande utlöste en intensiv eftersökning där 26 länder deltog. I över två år jagade fartyg, plan och undervattensrobotar efter de svarta lådorna och vrakrester från flygplanet i Indiska oceanen.

Många teorier florerade om flygplanets öde: Piloterna hade omkommit, planet störtade när bränslet tog slut, en brand hade utbrutit ombord, och planet hade landat på en hemlig militärbas.

Det fanns många teorier, men förtvivlat lite fakta, och först i juli 2015 dök det första spåret upp när en bit av en vinge hittades på ön Réunion i Indiska oceanen.

Sedan sköljde vrakdelar i land på både Mauritius och i Tanzania, men utan att det ledde till några avgörande genombrott i utredningen.

Oacceptabelt ur ett samhällsperspektiv

I januari 2017 avblåstes sökandet, till stor sorg och frustration för de anhöriga. I oktober samma år publicerade Australian Transport Safety Bureau, som hade koordinerat sökningarna, sin slutrapport.

Vi vill uttrycka vår djupaste medkänsla med de anhöriga till passagerare och besättningsmedlemmar på MH370. Vi delar er sorg och beklagar djupt att vi inte hittat flygplanet eller de 239 personerna ombord”, står det bland annat i rapporten som är på hela 440 sidor.

”Det är nästan otänkbart och samhällsmässigt oacceptabelt i den moderna luftfarten, med tio miljoner passagerare som varje dag går ombord på ett trafikflygplan, att ett stort plan försvinner och att världen inte får veta vad som hänt med planet och personerna ombord”, fastslår rapporten och sätter därmed fingret på den springande punkten: Hur säkerställer vi att en tragedi som försvinnandet av MH370 inte upprepas?

Svaret finns redan i form av det nya globala satellitövervakningssystemet Aireon. Systemet ska spåra alla plan i realtid så att deras position, kurs, höjd och fart alltid är känd oavsett var de befinner sig.

En ny och mer säker era

I dag övervakas flygtrafiken med hjälp av radar och det så kallade ADS-B-systemet som skickar ut signaler om bland annat position och fart och består av sändar- och mottagningsutrustning på flygplanen samt av stationer på marken.

Övervakningen täcker dock bara 30 procent av luftrummet medan resten av planeten utgör mörka fläckar. Med Aireon-systemet kommer hela luftrummet att övervakas av satelliter, vilket gör att luftfarten därmed träder in i en ny och ännu mer säker era. Planen är att systemet ska ge full global täckning av flygtrafiken under 2019_._

En av de bonusvinster som Aireon-systemet innebär är att luftrummet kan utnyttjas betydligt mer effektivt än i dag. Med en exakt överblick över flygplanens position och konstant uppdaterade data kan säkerhetsavstånden mellan flygplanen halveras.

Därmed blir det möjligt att ”packa” trafiken hårdare, vilket i sin tur ökar kapaciteten på den flyghöjd där det är som mest medvind. Det kommer att spara både bränsle och flygtid till stor nytta för miljön och passagerarna.

I april 2017 blev Malaysia Airlines det första bolaget som beställde Aireon-systemet, som har utvecklats som en direkt konsekvens av MH370 försvinnande. Därmed är cirkeln sluten: Precis som kollisionen över Grand Canyon 1956 och flera andra gånger i luftfartens historia har en katastrof visat sig vara lärorik och på ett avgörande sätt banat väg för framsteg och ökad säkerhet.

Ny svart låda ska flyta på ytan

Till följd av den fruktlösa eftersökningen av Malaysia Airlines Flight 370 har Airbus utvecklat en ny typ av svart låda som blir standardutrustning på alla nya Airbus-långdistansplan från 2019.

Lådan ska efter hand installeras på den europeiska flygplanstillverkarens samtliga plan. Om ett plan störtar i vatten separeras lådan automatiskt från stjärtrodret och flyter på ytan i stället för att som dagens lådor gå till botten med flygplanet.

Från vattenytan ska lådan skicka signaler om sin position i upp till 90 dagar, vilket är tre gånger längre än tidigare.